[갑상선암] 암보험 청구 과정과 주의해야 할 서류

아래의 링크에서 수술 후 외래 진료 후기, 보험 청구 서류 발급, 연말 정산 장애인 인적 공제 등에 대한 내용을 정리하였다. 수술 후 보험 청구 과정을 진행해야 한다면 아래의 링크를 참고하도록 하자.

 

https://kim1124.tistory.com/193

[갑상선암] 수술 후 첫 외래 진료와 보험 청구에 필요한 서류 발급하기

 

보험사 고객 센터에 보험 청구서 제출하기

 

병원에서 보험사에 제출할 모든 서류를 발급한 후 보험사 고객 센터로 향했다. 나는 필요 서류를 발급하는 과정에서 시간이 지연되어 다음날 보험사를 방문했다. 위의 링크에 있는 서류를 모두 빠짐없이 준비했다면 서류를 제출하는 과정은 10분 안에 끝날 것이다. 방문해야 하는 보험사가 많아서 이동하는 과정이 귀찮았을 뿐 그 외에는 모두 친절하고 빠르게 잘 받아주었다.

 

 

만약, 누락된 서류가 있다면 추가로 서류를 제출하라는 요청이 올 수 있다. 요즘에는 보험사의 시스템이 전산화가 잘되어있기 때문에 카카오톡이나 문자로 추가 서류 제출 URL을 보내 필요 서류를 스마트폰 카메라로 촬영하여 쉽고 간편하게 제출할 수 있다. 나 같은 경우에는 회사 단체 상해 보험사에서 재직 증명서를 추가로 요청해서 카카오톡으로 전달된 추가 제출 URL을 통해 재직 증명서를 제출하였다.

 

단, 이 과정이 익숙지 않은 어르신들의 경우에는 스미싱과 같은 범죄에 말려들 수 있기 때문에 반드시 URL을 클릭했을 때 나오는 경고문에 대해서 잘 읽어봐야 한다. 만약, 스미싱이나 해킹 관련 URL이라면 이상한 이름 또는 이름이 없는 애플리케이션을 설치하라고 뜨거나, 보안 정보를 모두 입력하라는 황당한 안내창이 뜰 수 있으므로 이런 경우에는 즉시 뒤로 가기 버튼을 눌러 더 이상의 과정이 진행되지 않도록 주의해야 한다. 만약, 이미 이상한 어플을 설치한 경우에는 즉시 애플리케이션을 삭제하고, 112 또는 182에 즉시 신고하여 만일의 사태에 대비하도록 하자.

 

https://easylaw.go.kr/CSP/CnpClsMain.laf?popMenu=ov&csmSeq=1650&ccfNo=2&cciNo=2&cnpClsNo=2 

휴대전화 이용자 > 휴대전화 이용하기 > 휴대전화 이용 관련 피해사례 > 피싱·스미싱·파밍 (본문

 

가입한 지 2년 이내의 보험은 손해 사정사가 나온다

 

여러분이 청구한 보험의 금액이 큰 경우 보험사에서는 해당 청구가 정상적인지 확인하는 심사 과정을 진행한다. 만약에, 여러분이 보험금을 청구한 보험이 가입한 지 2년 이내라면 보험사는 외부 손해 사정사에게 심사를 위탁하여 현장 실사를 진행한다. 위탁을 받은 손해 사정사는 여러분이 해당 보험을 가입할 때, 고지 의무를 위반하였는지를 조사하기 위해 위임장과 같은 서류에 서명을 받으러 올 것이다.

 

이 서류는 여러분이 방문한 병원에서 기록한 진료 기록을 열람하기 위한 것으로 방문한 병원에 기록된 진료 차트나 진단서 내용을 검토하기 위해 필요한 필수 서류이다. 왜 손해 사정사가 이런 기록을 열람하는 것일까? 그것은 바로 여러분이 보험을 가입할 때 실수로 고지하지 않은 내용이 있는지를 확인하기 위해서다. 만약, 여러분이 보험을 가입할 때 과거에 진단된 병에 대해 보험사에게 알리지 않았다면, 보험사는 그것을 이유로 보험금을 지급하지 않고 가입된 보험도 강제로 해지할 수 있다. 대부분의 보험금 청구 소송은 이런 과정으로 인해 발생한다.

 

1) 보험금 지급에 가장 중요한 고지 의무 위반 여부

 

대부분의 보험금 지급 소송은 고지 의무 위반 여부를 기준으로 일어나기 때문에 우리는 이 과정에 대해 자세하게 알 필요가 있다. 가장 먼저 고지 의무에 대해 알아보자. 보험을 가입할 때 제대로 알아보지 않고 무조건 예~ 예~ 만 하는 경우 나중에 보험금을 지급받지 못할 수 있다.

 

고지 의무란 보험계약자나 피보험자가 현재 병증, 과거 병력, 직업 등에 대해 사실 그대로를 보험사에 알려야 하는 의무다. 고지의무에 담긴 정보는 모두 보험사가 개개인의 보험 사고 발생 가능성을 측정하는 근거로 판단된다. 이를 상법 제651조에서는 "고지 의무", 보험 약관에서는 "계약 전 알릴 의무" 라고 표기한다. 즉, 고지 의무 위반을 하는 경우에는 법적인 근거에 의해 보험사가 보험금을 지급하지 않거나 해지할 수 있다는 이야기이다.

 

만약, 보험계약자 또는 피보험자가 고의로 관련 내용을 밝히지 않거나 자신의 중대한 과실로 의무를 위반한 경우, 보험사는 정당한 사유에 의해 보험 계약을 해지하거나 보험 사고에 대한 보험금 지급을 거부할 수 있다. 고지의무 위반 시 보험회사는 그 사실을 파악한 날로부터 1개월 내, 계약을 체결한 날로부터 3년 내 계약을 해지할 수 있다. 단, 보험설계사가 보험 가입을 종용하기 위해 고지를 방해한 경우 보험사는 계약 해지 또는 보험금 지급을 거절할 수 없다.

 

위와 같은 법적인 근거가 있기 때문에 고지 의무 위반이 발생하면 보험사와의 소송전은 피할 수 없다. 중대한 고지 의무 위반이 있을 경우, 보험금을 받는데 큰 어려움이 있을 수 있으므로 보험 가입 시 각별히 주의해야 한다. 그냥 인터넷이나 텔레마케팅으로 전화가 와서 대충 가입했다가 큰 낭패를 볼 수 있다.

 

2) 고지 의무에는 어떤 것들이 들어가는가?

 

그렇다면 보험사가 말하는 고지 의무에는 어떤 종류가 있을까? 보험마다 다르겠지만 이 글에서는 암보험을 기준으로 설명하도록 한다. 고지 의무 범위는 크게 3가지로 나뉘며 보험 가입일을 기준으로 3개월 이내, 1년 이내, 5년 이내로 구분된다. 고지 의무 기간별 상세 사항은 아래의 표와 같다.

 

고지 의무 기간	내용
최근 3개월 이내	1. 병원에서 진찰 및 진단 받은 내용 - 단순 건강 검진 포함, 하루라도 병원에 간 경우 2. 아래의 약물을 복용한 경우 - 혈압 강하제, 신경 안정제, 수면제, 각성제, 진통제 등
최근 1년 이내	추가 검사 및 재검사를 받은 경우 - 기존 진단, 치료 이력에 대해 추가 검사 및 재검사를 받은 경우 (건강 검진에서 나온 진단도 포함됨)
최근 5년 이내	1. 입원, 수술 (용종 제거, 제왕 절개 포함), 연속으로 같은 질병으로 7일 이상 치료한 경우, 연속으로 같은 질병으로 30일간 약을 복용한 경우 - 가장 혼동하는 경우가 많은 항목으로 치료 일자와 상관 없이 5년 이내에 7일 이상 치료하거나 30일간 약을 복용한 경우도 포함. - Ex) 2022년 1월에 가입한 암보험이라고 가정한 경우 1) 2020년 8월에 A라는 질병으로 21일간 약을 복용함 2) 2021년 8월에 A라는 질병으로 14일간 약을 복용함 이 경우에도 5년 이내에 같은 A라는 질병으로 35일간 약을 복용하였으므로 고지 의무에 해당됨. 2. 11대 질병으로 진단, 치료, 투야기, 입원, 수술, 정밀검사를 받은 경우 - 암, 백혈병, 고혈압, 협심증, 심근 경색, 심장판만증, 간경화증, 뇌졸중증 (뇌출혈, 뇌경색), 당뇨병, 에이즈 및 HIV 보균

 

고지 의무 항목 중에서 사람들이 가장 많이 혼동하는 항목은 최근 5년 이내의 항목이다. 여기서 같은 질병으로 7일 이상 입원 / 치료하거나 30일 이상 약을 복용한 경우를 많이 혼동한다. 중요한 것은 연속적인 치료 기간이 아니라 5년간 같은 질병으로 치료받은 총횟수를 뜻한다는 것이다. 예를 들어, A라는 질병으로 5년 이내의 기간을 통틀어 통원한 일수가 7일 이상이라면 반드시 고지를 해야만 한다. A라는 질병으로 5년 이내의 기간을 통틀어 투약한 일수가 30일 이상이라면 동일하게 고지를 해야 한다.

 

 

이 항목을 사람들이 많이 헷갈려하는 이유는 "연속으로 같은 질병" 이라는 항목이 마치 치료 시작 기간부터 한 번도 끊기지 않고 연속으로 7일 또는 30일을 치료한 경우로 오해한다는 것이다. A라는 질병에 대해 1월에 5번을 받은 후 10월에 3번을 받았다고 치면 5년 이내에 연속으로 8번을 받은 것이므로 고지를 해야 하지만, 자칫하면 1월과 10월에 나누어 받았으므로 고지 의무에 해당되지 않는다고 오해할 수도 있다. 이 항목에 대해서 보험 가입 시 멘트를 쉽게 이해할 수 있도록 수정하거나, 설계사가 이에 대해 반드시 추가적인 설명을 하도록 의무화시키는 방향으로 개선이 되는 것이 올바르지 않을까 생각한다.

 

3) 중대 위반이 아닌 경우에는 보험급이 지급될 수 있다

 

위에서 알아본 것과 같이 고지 의무 위반에 대한 사실이 확인되면 보험금을 수령하는데 큰 어려움이 생길 수 있다. 하지만, 고지 의무를 하지 않거나 잘못 고지한 내용이 있더라도 청구한 질병과 크게 상관이 없는 경우에는 문제 되지 않을 수 있다. 아래의 상황을 살펴보자.

 

A 씨는 간암으로 진단을 받고 수술한 환우가 미리 가입한 암보험에 진단금을 신청했다. A 씨는 보험을 가입한 시점을 기준으로 5년 이내에 B라는 병원에서 어깨 및 목통증으로 인해 도수 치료를 받았다. 그런데, 보험을 가입할 때 이 부분을 7일이 아닌 3일로 잘못 고지하였다.

 

위와 같은 경우에 A 씨는 암진단금을 받을 수 있을까? 이에 대한 답은 Yes이다. A 씨는 큰 문제없이 암진단금을 받을 수 있을 것이다. 간암과 도수치료는 연관 관계가 없는 질병이기 때문이다. 만약, 이 부분에 대해서 보험사 또는 보험사에서 위임한 손해 사정사가 태클을 건다면 강력하게 항의하여 도수치료와 간암은 관련이 없는 질병이라는 것을 어필해야 한다. (솔직히, 이런 경우에는 보험사에서 문제가 될 것이 없다고 판단하고 보험금을 지급할 확률이 매우 높다. 이러한 걱정을 하지 않으려면 보험 가입 전 5년 이내의 병원 방문 기록을 보고 알아보는 것이 좋다. 국세청 홈페이지의 의료비 목록에서 확인할 수 있다.)

 

단, 청구한 보험이 암보험이 아니라 실비 보험이라면 문제가 생길 여지가 있다. 실비 보험은 모든 질병에 대한 실제 치료비를 보험사에서 지급하는 것이기 때문에, 실비를 가입한 시점에서 5년 이내에 잘못 고지된 병력이 있다면 보험사에서 문제 제기를 할 가능성이 있다. 만약, 본인이 잘못 고지한 내용이 있다면 보험사 고객 센터에 연락하여 잘못 고지된 내용이 있음을 알리고 다시 녹음하여 수정하면 된다. 물론, 이 과정에서 보험비가 변경되거나 관련된 질병에 대해 부담보로 변경될 수 있다.

 

4) 보험사의 주장을 100% 믿지 말자.  특정 문제로 보험금을 받지 못한 경우 최대한 빨리 손해 사정사와 상담하자

 

특정 질병에 대해 치료 및 수술 후 보험금을 청구했을 때 받지 못하는 사례는 생각 외로 많다. 당장 암환우 카페만 들어가도 고지 의무 위반으로 보험금 지급이 거절되고 강제로 보험이 해지되어 어떻게 해야 하는지를 묻는 글들이 심심치 않게 보인다. 만약, 본인이 암진단금과 같이 금액이 큰 진단금을 위와 같은 이유로 받지 못했다면 최대한 빨리 손해 사정사와 상담을 해야만 한다. 이 경우에 진단금을 받기 위해서는 보험사가 주장한 지급 거절 사유에 대해 반박해야 하고 심한 경우에는 소송까지 필요하기 때문이다.

 

 

고지 의무 위반으로 보험금 지급이 중지된 경우에는 반드시 지급이 중지된 사유에 대해 정확하게 파악해야 한다. 간혹, 보험사 직원들이 중요한 정보를 누락하거나 보험사 멋대로 약관을 해석하여 잘못 지급하는 경우가 있기 때문이다. 나 같은 경우에도 N 보험사에서 갑상선암이라도 전이암으로 진단되면 일반암 진단금을 지급한다는 약관의 내용이 있었음에도 소액암 진단금만 나와서 다시 심사를 요청하였다. (이후에 일반암 진단금으로 잘 받았다.)

 

위와 같이 보험사가 보험금을 지급했다고 하더라도 내가 가입한 보험의 약관에 맞게 지급이 되었는지 반드시 확인을 해야만 하는데, 하물며 보험금이 지급되지 않은 경우에는 어떨까? 지급 중단 사유에 대해 본인이 가입한 보험 약관을 꼼꼼히 살펴서 정말 중대한 위반이 맞는지, 보험사가 멋대로 해석하여 잘못 지급이 되지 않았는지 반드시 확인해야만 한다.

 

만약, 보험사의 잘못된 일방적인 해석으로 인해 억울하게 보험금이 나오지 않았다고 판단이 된다면 즉시 전문 손해 사정사 여러 명과 상담하여 본인에게 맞는 최적의 전문가를 찾아야만 한다. 손해 사정사의 수임 비용은 받아야 하는 진단금의 10 ~ 20% 수준으로 결코 저렴하지 않다. 비용이 크면 클수록 1 ~ 2%에 따라 비용이 크게 차이 나기 때문에 여러 전문가와 상담을 통해 비교적 저렴하고 가장 신뢰가 가는 손해 사정사를 최대한 빨리 선임하는 것이 지급되지 않은 보험금을 최대한 확실하고 빠르게 받을 수 있는 최선의 방법이라고 말할 수 있겠다. 빠르게 전문가를 찾는 팁이 있다면, 같은 질병을 가진 환우들이 모여 있는 네이버 카페에서 게시글을 검색하여 알아보면 여러 손해 사정사들에 대한 후기들이 많이 올라와 있으므로 전문가를 찾는데 큰 도움이 될 것이다.

 

위임장 / 동의서에 서명 시 주의 사항

 

보험사에서 위임한 손해 사정사가 고지 의무 위반 여부를 조사를 위해 본인의 집에 방문을 하였다고 가정해 보자. 요즘은 유튜브나 인터넷에 보험 서류 작성 시 주의 사항에 대한 정보가 워낙 많이 있어서 이전과 달리 빈 종이에 이름과 서명을 하라던지, 의료 자문 동의서를 작성해 달라고 한다던지, 국세청 정보를 달라고 한다던지와 같은 무리한 요구를 하는 경우는 드물다.

 

나 같은 경우에도, 암환우 카페에서 이상한 문서에 서명을 했다는 후기들을 많이 봐서 손해 사정사에게 거부감이 컸는데 의외로 별다른 문서를 요청하진 않았다. 보험금을 받기 위해 필수로 서명해야 하는 서류 두 가지 외에 따로 요청하는 문서는 없었고, 별문제 없이 진단금을 받을 수 있었다.

 

1) 위임장과 의무 기록 열람 동의서는 필수 서류

 

보험사가 보험금을 지급하기 전에 환우의 고지 의무 위반 여부를 판단하기 위해서 환우가 방문한 병원들을 모두 찾아가서 진료 기록을 열람한 후 모든 내용을 꼼꼼하게 조사한다. 하지만, 병원 진료 기록은 개인 정보이기 때문에 보험사가 환우 본인의 허락 없이는 절대 열람할 수 없다. 우리나라는 개인 정보 취급에 관하여 굉장히 민감하게 다루기 때문에, 범죄자가 아닌 이상 개인 정보를 열람하는 것이 대기업이나 정부 기관이라고 하더라도 특별한 이유가 없다면 본인의 허락 없이 절대로 조회할 수 없다.

 

따라서, 조사자는 환우 본인이 조사자에게 진료 기록을 볼 수 있도록 권한을 위임한다는 것을 나타내는 "위임장" 과 진료 기록을 볼 수 있도록 허가한다는 "의무 기록 열람 동의서" 2가지의 서류를 받아야만 한다.

 

 

"위임장"과 "의무 기록 열람 동의서"는 필수 서류로 두 가지 서류에 대해 서명을 하지 않는다면, 환우 본인이 방문한 병원에 가서 진료 기록 문서를 발급받아 보험사에 제출해야만 한다. "위임장"과 "의무 기록 열람 동의서는" 손해 사정사가 방문할 병원수마다 필요하기 때문에 여러 개를 서명해야 한다. (병원 한 곳당 위임장 1장, 의무 기록 열람 동의서 1장) 만약, 위임장과 의무 기록 열람 동의서에 대해 서명을 거부하고 보험사에 서류를 제출하지 않는다면 보험사는 서류가 제출되기 전까지 보험금 심사를 중단한다. (보험금 못 받는다는 이야기)

 

2) 서명 및 동의할 필요 없는 서류

 

위에서 언급한 필수 서류인 "위임장"과 "의무 기록 열람 동의서"를 모두 서명했음에도 불구하고 다른 문서와 빈 종이를 들이밀며 이름과 서명을 하라고 요청한다면 이 부분은 거절하도록 하자. 십중팔구는 의료 자문 동의서, 손해 사정 합의서, 국세청 조회 자료일 것이다.

 

의료 자문 동의서 (서명 X)는 환우의 질병에 대해 보험사가 유리한 대로 소견을 내주는 병원 또는 의사에서 소견을 받도록 허가하겠다는 의미이기 때문에 동의를 하면 환우 본인에게 불리하게 작용할 수 있으므로 절대로 서명하지 않도록 주의하자.

 

손해 사정 합의서 (서명 X)는 가장 위험한 문서로 보험사가 보험금 지급 여부를 결정한 것에 대해 문제를 제기하거나 소송을 걸지 않겠다는 문서이기 때문에 해당 문서에 대해 서명을 한 경우, 고지 의무 위반으로 보험금 지급이 거절된다면 보험금을 받을 수 없을 확률이 굉장히 높아진다. 법적으로 효력이 인정되는 문서이기 때문에 보험사에게 매우 유리하게 해석된다. 따라서, 손해 사정 합의서와 관련된 문서는 절대로 서명하지 않도록 각별히 주의하자.

 

국세청 자료 요청 (요청 거부)의 경우에는 개인 정보이기 때문에 애초에 보험급 지급과 크게 상관이 없는 서류이다. 국세청 자료를 요청하는 이유는 의료비 목록에 환우가 3년 동안 방문한 병원의 기록이 모두 나오기 때문이다. 목록에 나온 병원들을 모두 방문하거나 연락하여 특이 사항이 있는지에 대해 알아보려는 목적이 가장 크기 때문에 빈 종이에 이름과 서명을 하라고 요구할 수도 있다. 빈 종이에 이름과 서명을 하는 경우 이것이 "위임장"이나 "의료 자문 동의서"와 같은 권한을 가질 수 있기 때문에 절대 서명하지 않도록 주의하자. 굳이 줄 필요도 없는 개인 정보를 조사자에게 건네어서 긁어 부스럼을 만들 필요가 없다.

 

아래의 링크에서 손해 사정사 방문 시 주의해야 할 보험 서류 목록에 대해 자세하게 설명이 되어 있으니 한 번쯤은 읽어보길 바란다.

 

https://bobjoa.tistory.com/entry/%EC%A3%BC%EC%9D%98%ED%95%B4%EC%95%BC-%ED%95%A0-%EB%B3%B4%ED%97%98%EC%84%9C%EB%A5%98

주의해야 할 보험서류

 

---

 

지금까지 보험금 청구 방법과 보험사에서 위임한 손해 사정사가 방문하였을 경우 서명해야 할 서류와 절대로 서명하거나 건네어 주면 안 되는 서류에 대해 알아보았다. 다시 말하지만, "위임장"과 "의무 기록 열람 동의서"는 필수 서류이기 때문에 서명을 해야 하며, 그 외의 서류들은 필수 서류가 아니기 때문에 서명을 하거나 자발적으로 건네줄 필요가 없다. 간혹, 양아치 같은 조사자들이 서류 사이에 슬쩍 의료 자문 동의서 / 손해 사정 합의서 / 그 외의 자료 요청 동의서를 끼워 넣기도 한다고 하던데 서류 하나하나 꼼꼼히 살펴서 나중에 문제가 생기지 않도록 주의하자.

 

환우 본인이 고지 의무 위반을 하지 않았다면 별 문제없이 진단금이 들어올 것이다. 아무튼, 오늘은 여기까지이며 암진단금을 청구하기 위해 걱정을 하고 있는 환우들에게 도움이 되었기를 희망한다.